خطة علاج الاكتئاب الأولية

فضيلة

المشرف العام
طاقم الإدارة
11 مارس 2004
38,191
8,180
113
اسبانيا
خطة علاج الاكتئاب الأولية
خطة علاج الاكتئاب الأولية


التعريفات السريرية Clinical Definitions
الاكتئاب عموما يتميز بمزاج متدني مستمر وفقدان الاهتمام بالفعاليات المختلفة وعدم الشعور بالمتعة. يصاحب ذلك انخفاض الطاقة وبالتالي حدوث خلل وظيفي اجتماعي ومهني. بالإضافة إلى المزاج الاكتئابي وفقدان التمتع تحدث تغيرات في الشهية، الوزن، الغريزة الجنسية، النوم مع أعراض حركية وشعور بالذنب وضعف التركيز. من جراء ذلك يفكر الإنسان بنهاية الحياة والانتحار. رغم أن الشكوى من الاكتئاب هي الشائعة ولكن هناك من يصف مزاجه بالقلق وسرعة الانفعال.

يتم تشخيص الاكتئاب الشديد أو الجسيم بوجود خمسة أعراض على الأقل ويتم تصنيفه على طيف من خفيف إلى شديد، وقد يصاحبه أحياناً أعراض ذهانية مثل التفكير الزوراني والهلوسة.
هناك أيضاً ما يسمى بالاكتئاب دون الأحد الأدنى Sub-threshold Depression الذي يتميز بوجود ٢ إلى أربعة أعراض منها الاكتئاب أو عدم القدرة على التمتع أو التلذذ ولفترة زمنية لا تقل عن أسبوعين.

وأخيراً هناك اضطراب الاكتئاب المستمر Persistent Depressive Disorder والذي يتميز بثلاثة أو أربعة أعراض تعكر المزاج لفترة لا تقل عن عامين تشمل مزاج اكتئابي، تغير الشهية، اضطراب النوم، انخفاض الطاقة وفقدان الثقة بالنفس واليأس.

التشخيص
بعد فحص الحالة العقلية للمريض يتم تشخيص الاكتئاب. ولكن لابد أيضاَ من فحص المريض طبيا ويجب الحصول على تاريخ طبي كامل لاستبعاد أسباب الاكتئاب الثانوي مثل نقص فيتامين B12 أو الفوليت Folic Acid أو متلازمة كوشينج Cushing’s Syndrome. القاعدة العامة هو فحص الغدة الدرقية لشيوع الاكتئاب مع ضمورها.

أهداف علاج الاكتـئاب
أهداف العلاج التخلص من أعراض الاكتئاب وتحسن الأداء الوظيفي للمريض مهنياً واجتماعيا. يصاحب ذلك التعامل مع النوايا الانتحارية والسيطرة على الأعراض الجانبية للعقاقير. بالإضافة إلى منع الانتكاسة. يجب علاج المريض في مصحة عقلية مع وجود العوامل التالية:
١- أفكار انتحارية
٢- وجود أفكار لإيذاء الآخرين
٣- عدم قدرة المريض على رعاية نفسه
٤- وجود أعراض ذهانية
٥- حالة تهيج يصعب السيطرة عليها
٦- تاريخ سلوك اندفاعي متهور

خط العلاج الأول للاكتئاب
يتم وصف أحد العقاقير التالية كالآتي:
سيتالوبرام Citalopram ٢٠ مغم ويتم رفعه تدريجيا إلى ٤٠ مغم.
إيستالوبرام Escitalopram ١٠ مغم ورفعه تدريجيا إلى ٢٠ مغم.
فلوكستين Fluoxetine ٢٠ مغم يوميا ويتم رفعها تدريجياً إلى٨٠ مغم.
سيرترالين Sertraline ٥٠ مغم يومياً ويتم رفعها تدريجياً إلى ٢٠٠ مغم.
باروكستين Paroxetine ٢٠ مغم يوميا ورفعه تدريجياً إلى ٥٠ مغم. هناك مستحضر بطيء الإطلاق وجرعته أولا ٢٥ ويتم رفعه تدريجياً إلى ٦٢.٥ مغم يوميا.
ديسفينلافاكسين Desvenlafaxine ٥٠ مغم يوميا ورفعه تدريجياً إلى ٤٠٠ مغم. رغم ذلك فإن العديد من الدراسات لا تشير إلى تحسن الاستجابة مع جرعة تزيد على ٥٠ مغم يومياً.
دلوكستين Duloxetine جرعة ٣٠ - ٦٠ مغم يومياً ورفع الجرعة إلى ١٢٠ مغم يومياً. الكثير من الدراسات لا تشير إلى استجابة أفضل مع جرعة تزيد على ٦٠ مغم يومياً.
ليفوميلناسيبران Levomilnacipran ٢٠ مغم ليومين وبعدها ٤٠ مغم يومياً ورفعها تدريجياً إلى ١٢٠ مغم.
فينلافاكسين Venlafaxine ٧٥ مغم يومياً ورفع العقار إلى ٢٢٥ مغم يوميا. يجب استعمال العقار مرتين في اليوم إلا إذا تم استعمال مستحضر بطيء الإطلاق Slow Release حيث يمكن استعماله مرة واحدة في اليوم.
بيوبروبيون Bupropion ١٠٠ مغم مرتين في اليوم ورفع الجرعة تدريجياً إلى ٤٥٠ مغم يوميا. يجب استعماله مرتين في اليوم. هناك أيضاً مستحضرات بطيئة الإطلاق يمكن استعمالها مرة واحدة في اليوم.
ميرتازيبين Mirtazapine ١٥ مغم ليلا ورفع الجرعة إلى ٤٥ مغم تدريجياً.
فيلازودون Vilazodone ١٠ مغم يومياً ورفعها تدريجياً إلى ٤٠ مغم يومياً.
فورتشيوكستين Vortioxetine ٥ إلى ١٠ مغم يوميا ورفعها تدريجياً إلى ٢٠ مغم يومياً.
أجوميلاتين Agomelatine ٢٥ مغم يوميا ورفع الجرعة إلى ٥٠ مغم يومياً.
ريبوكسيتين Reboxetine ٤ مغم مرتين في اليوم ورفع الجرعة إلى١٢ مغم يومياً.

هناك العديد من الأطباء ممن يفضل استعمال مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة بعد استعمال العقاقير أعلاه أو حتى منذ بداية العلاج. تكاد تكون جرعة هذه العاقير متشابهة تترواح ما بين ١٠ مغم يومياً إلى ٢٢٥ مغم. من هذه العقاقير:
إيميبرامين Imipramine
أميتريبتلين Amitriptyline
ديسييميبرامين Desipramine
ترايميبرامين Trimipramine
كلوميميبرامين Clomipramine
نورتريبتيللين Nortriptyline

الكثير من المرضى لا يستجيبون للعقار الأول ولكن نسبة الاستجابة للعلاج ترتفع مع استعمال عقار بديل ثاني أو ثالث. القاعدة العامة هي تغيير العقار بعد أسبوعين هذه الأيام مع عدم وجود أية استجابة تشير إلى تحسن الأعراض بدلاً من الانتظار لفترة أطول لأن احتمال تعاطي العقار تتضاءل بصورة ملحوظة. يجب توخي الحذر مع تبديل العقار ويجب أن يتم ذلك تحت إشراف استشاري في الطب النفسي.

مع استجابة المريض للعلاج وتحسنه يستمر العلاج لفترة لا تقل عن ٩ -١٢ شهراً. انتكاسة المريض المتكررة أحياناً تتطلب استمرار العلاج لأجل غير مسمى.
العلاج النفسي

يجب الحرص على بداية العلاج النفسي في أسرع وقت ممكن. يتم تقديم العلاج النفسي كخط أول في حالات الاكتئاب المستمر أو الاكتئاب دون الحد الأدنى.

التخليج الكهربائي Electroconvulsive Therapy
يمكن استعمال التخليج الكهربائي كبديل للعقاقير أو بالإضافة إليها مع العوامل التالية:
١- عدم الاستجابة لمضادات الاكتئاب.
٢- شدة الاكتئاب وخاصة مع أعراض خطيرة مثل الامتناع عن الأكل.
٣- وجود علامات عملية نفسية ذهانية.

يتم عمل التخليج الكهربائي تحت التخدير العام وحسب التوجيهات الخاصة بالمؤسسة الصحية. يتم ملاحظة التحسن بعد عدة جلسات والعدد الكلي للعلاج هو ما بين ٦ – ١٢ في الغالبية. يجب تقييم الصحة العامة للمريض من قبل طبيب عام وأخصائي التخدير ولكنه رغم ذلك واحد من أكثر العلاجات الطبية أمانا حيث لا تتجاوز عدد الوفيات بسببه أكثر من ٢ لكل ١٠٠ ألف علاج.
هناك أعراض جانبية معرفية قصيرة الأمد، والكثير من المرضى يعانون من فقدان ذاكرة طفيف أثناء العلاج. هناك عدد ضئيل من المرضى يعانون من صعوبات الذاكرة طويلة الأمد.

علاج الأعراض الحادة المباشر Immediate Symptom Management
هناك من المرضى من هم بحاجة إلى علاج وقتي للسيطرة على أعراض القلق الشديدة والتهيج والأعراض الذهانية الحادة. يتم استعمال أحد هذه العقاقير لمرحلة قصيرة:
١- لورازيبام Lorazepam بجرعة ١ – ٤ مغم يوميا.
٢- كوتيابين Quetiapine بجرعة ٢٥ مغم مرتين في اليوم إلى ٣٠٠ مغم يوميا.
٣- كلونازيبام Clonazepam بجرعة نصف مغم إلى ٦ مغم يوميا. يتم رفع الجرعة تدريجياً.
٤- ترازودون Trazadone بجرعة ٥٠ إلى ١٥٠ ليلا.
٥- ريسبريدون Risperidone بجرعة ١ – ٤ مغم يومياً.
٦- أولانزابين Olanzapine بجرعة ٥ – ٢٠ مغم يومياً.
٧- فلوفينازين Fluphenazine بجرعة ١ – ٣ مغم يومياً.

استعمال ملح الليثيوم Lithium
يتم إضافة ملح الليثيوم للعقاقير المضادة للاكتئاب أحيانا مع عدم الاستجابة الكافية للعلاج. هناك أكثر من دراسة تشير إلى فعالية الليثيوم وخاصة مع المريض الذي يشكو من أفكار انتحارية.