طـلب استشارة - أ. بيريفان عبدالله المفتي (بياناتك الشخصية ستحفظ في ملف خاص لدينا وهي غير قابلة للنشر على الاطلاق)
لاحظ انه كلما كانت اجاباتك صريحة وواضحة ومفصلة .. ستكون فائدتك اكبر ان شاء الله مع ضرورة كتابة بريدك الالكتروني بدقة حتى يصلك ردنا
الاسم الصريح او المستعار :
العمر سنة الجنس ذكر / انثى
وطنك الاصلي مكان اقامتك الحالي
بريدك الالكتروني
المؤهل العلمي او مستواك الدراسي
الوظيفة الحالية
الوظائف السابقة (ان وجدت)
الحالة الاجتماعية (ضع علامة بالفأرة على المربع المناسب) أعزب متزوج مطلق أرمل
ترتيبك بين أفراد اسرتك
عدد الاطفال ان كنت متزوجا
نبذة عن الوضع العائلي: الحالة الاقتصادية
كيف هي العلاقة بين الاب والام
هل فقدت احد الوالدين او كلاهما .. ومتى ؟
هواياتك
طبيعة الشكوى والمشاكل التي تعاني منها .. بالتفصيل
هل راجعت طبيبا نفسيا او أي متخصص آخر قبل هذه الاستشارة
كيف كان التشخيص
هل انت مقتنع بهذا التشخيص
متى بدأت الحالة وهل تزداد سوءا ام تتحسن ام ثابتة
هل هناك سبب خاص لظهور الحالة
كم وزنك ؟ .. وهل يزداد ام ينقص ؟
هل تعاني من امراض مزمنة .. وماهي؟
هل اشتكى احد افراد العائلة من شكوى مشابهة لما تعاني منه
ماهي الادوية التي تتعاطاها حاليا ومنذ متى .. بالتفصيل
هل تدخن او تتعاطى الكحول او المكيفات .. ومنذ متى؟
هل تعاني من حساسية تجاه اطعمة او ادوية معينة .. وماهي؟
ان كانت لديك ملاحظات اضافية .. اكتبها هنا
